【案例介绍】

2025年3月，市民王先生因冠心病接受冠状动脉支架植入手术，总医疗费3.2万元，其中医保目录内费用2.1万元（医保统筹报销1.3万元，个人自付0.8万元），目录外进口支架、靶向抗凝药等自费费用1.1万元。王先生此前购买的商业医疗险条款明确约定“仅赔付符合当地社会医疗目录的费用”，申请理赔时，保险公司对医保内个人自付的8000元全额给付理赔金，而目录外的1.1万元自费费用未予赔付。

(资料图片)

【案例分析】

本案的核心争议在于商业医疗险的费用赔付范围约定。王先生投保的产品以“社会医疗目录”为赔付边界，这类产品因保障范围较窄，费率通常更低。根据条款，保险公司仅对医保目录内个人自付部分承担赔付责任，目录外自费费用不在保障范围内，因此不予报销。若王先生投保的是“不限医保目录、涵盖合理医疗费用”的产品，自费诊疗费和自付费用均可按约定报销，但这类产品的年缴保费会高出30%-50%。法院类似判例也明确，赔付范围的约定只要保险公司尽到明确说明义务，就具有法律效力。

【风险提示】

1.投保时务必重点查看赔付范围条款，明确产品是“限医保目录”还是“不限医保目录”，避免只看低价忽略保障缺口。

2.分清“个人自付”与“个人自费”：自付是医保目录内个人承担部分，自费是目录外全额自付费用，“限医保”产品对后者不予赔付。

3.有慢性病、可能用到进口药或高端诊疗手段的人群，优先选择涵盖合理医疗费用的产品，避免理赔时陷入被动。

一审：金星

二审：李懿

三审：雷晓明